Facsimili

DENUNCIA SINISTRO

 

Da anticipare, tramite fax, al C.S.A.In. al N. 06.5903242/5903484

 


 

CONVENZIONE ASSICURATIVA MULTIRISCHI

C.S.A.In. – CENTRI SPORTIVI AZIENDALI E INDUSTRIALI

 

SEZIONE II – INFORTUNI – POLIZZA N. 634/25/519889

SEZIONE III – RESPONSABILITA’ CIVILE TERZI – POLIZZA N. 634/14/519890

 

 

 

Il sottoscritto_____________________________________________________

 

Nato il_____________________a____________________________________

 

Residente in_____________________________________________________

 

Comune ______________________________________Provincia_____

 

Codice fiscale____________________________________________________

 

Già iscritto allo C.S.A.In. con tessera N°________________________________

 

D I C H I A R A

 

Che in data __________________________alle ore___________________

 

In luogo________________________________________________________

 

È occorso______________________________________________________

 

 __________________________________________________________________________

 

 ____________________________________________________________________________

 

____________________________________________________________________________

 

 

 

In Fede                                                                                              

 

______________________________

 

Timbro e firma della

Sede nazionale CSAIn

 ______________________________

 

 

N.B. Si ricorda di specificare sempre modalità di sinistro, lesione patita, cure ricevute/prescritte.